Prematüre Bebeklerde Lipid Emülsiyonlarının TPN Komplikasyonlarına Etkisi

Yazar : Aziz Kılınç
Üniversite : Hacettepe Üniversitesi
Konu : PREMATÜRE BEBEKLERDE LİPİD EMÜLSİYONUNUNLARININ TPN KOMPLİKASYONLARINA ETKİSİ

Enteral matürasyonun henüz oluşmadığı prematüre bebeklerin enerji ve besin öğesi ihtiyacının karşılanmasında parenteral nutrisyon önemli bir rol oynamaktadır. Fakat prematüre bebekler için hayat kurtarıcı olan parenteral nutrisyonun uzun süreli kullanımında ilerleyici karaciğer hasarı, sepsis, kısa barsak sendromu, kronik akciğer hastalığı gibi ciddi sorunlar da ortaya çıkabilmektedir. Prematüre bebekler biliyer ve immün sistemlerinin olgunlaşmaması yine eşlik eden birçok hastalık sebebiyle bu komplikasyonlar açısından ciddi bir risk altındadır. Yapılan çalışmalar prematüre bebeklerde parenteral beslenme ile ilişkili karaciğer hastalığı gelişiminin multifaktöriyel patogenezinde lipid emülsiyonlarının içeriğinin oldukça önemli olduğunu göstermiştir.

Doğumdan önce bebek lipid ihtiyacını plasenta aracılığıyla anneden karşılamaktadır.  Ancak fetal yağ kütlesinin %90’ından fazlası 3.trimesterde depo edilmektedir. Dolayısıyla preterm bebekler sınırlı bir adipoz doku rezervi ile doğarlar. Yapılan çalışmalar preterm bebeklerde lipid emülsiyonlarının erken dönemde TPN sıvısına eklenmesinin geç dönemde eklenmesine göre ölüm oranları veya prematürelerde sık görülen brunkopulmoner displazi, kolestaz, sepsis gibi komplikasyonları azaltmada bir üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Ancak tolere edilebilirliği ve güvenilirliği konusunda bir sorun olmadığı için bu emülsiyonların erken dönemde TPN sıvılarına eklenmesi non-protein enerji sağlayarak kas kaybını önleyecektir. Ayrıca yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkan elzem yağ asidi eksikliği ve buna bağlı dermatit gelişiminin de önüne geçilmiş olacaktır. Preterm bebeklerde lipid solüsyonlarının postnatal 24-30 saatler arasında 0.5-1 g/kg/gün dozunda başlanıp günde 0.5-1 g/kg artışlarla 3-3.5 g/kg/gün ulaşılması önerilmektedir.  Lipid emülsiyonu kullanırken serum trigliserit düzeyleri de yakından takip edilmelidir. ABD’de çoğu klinisyen prematüre bebeklerde serum trigliserit düzeyleri için 200 mg/dL’i üst sınır olarak kabul etmektedir.

Parenteral beslenmeye bağlı kolestaz gelişimi yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ve özellikle preterm bebeklerde karşılaşılan yaygın bir sorundur. Soya bazlı lipid emülsiyonları (intralipid) üzerinde yapılan çalışmalar bu emülsiyonların prematüre bebeklerde kolestaz ve kısa barsak sendromu gelişimi ile yakın ilişkili olduğunu göstermiştir. Soya yağının özelliği proinflamatuar eikosonoidlerden olan tromboksan ve prostoglandin 2 serisi ile lökotrien 4 serisinden zengin olmasıdır. Bu proinflamatuar mediatörlerin varlığı da paranteral nutrisyonla ilişkili karaciğer hasarı riskini arttırmaktadır. Bu durum alternatif intravenöz lipid emülsiyonları(ILE) geliştirilmesinde bir etken olmuştur. Lipoplus (soya ve balık yağı karışımı) ve Clinoleic (soya ve zeytinyağı karışımı) iki yeni alternatif lipid emülsiyonudur. Yapılan çalışmalarda bu iki yeni emülsiyonun intralipid ile karşılaştırıldığında direkt ve total bilurubin düzeylerini düşürmede daha etkili olduğu bulunmuştur.

Preterm bebeklerde kullanılan soya bazlı lipid emülsiyonlarının bir diğer olumsuz etkisinin de pulmoner arter basıncını yükseltmek olduğu ve bunu linoleik asit metabolitleri olan eikosonoidler yoluyla gerçekleştirdiği düşünülmektedir. Zeytinyağı bazlı lipid emülsiyonları ise eikosonoid metabolizması üzerinden pulmoner arter basıncını düşürmektedir. Zeytinyağı içeren lipid solüsyonlarının bir diğer avantajı da hücreyi serbest radikal hasarından koruyarak immüniteyi desteklemeleridir.

Lipid uygulamalarında bir diğer sorun yüksek fitosterol içeriğidir. Serum fitosterol düzeyinin yüksekliği  preterm bebeklerde kolestaz gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Fitosterolleri yüksek dozda içeren soya bazlı lipid emülsiyonlarının (348±33mg/L) uzun dönemli kullanımı serum fitosterol düzeylerini arttırmaktadır. Parenteral balık yağı uygulamalarının öncelikli olumlu etkisi ise bitkisel fitosterol içermemeleridir.

Çalışmalar lipid emülsiyonlarının türünün preterm bebeklerin ağırlık kazanımında etkili olduğunu da göstermiştir. Nitekim bir çalışmada preterm bebeklerin doğumdan itibaren 14 gün içinde ağırlık kazanımları incelenmiş ve intralipid kullanılan bebeklerde günlük ağırlık kazanımı SMOFlipid ve omegaven kullanılanlara göre anlamlı derecede az bulunmuştur.

MCT içeren lipid emülsiyonları LCT içeren emülsiyonlara göre daha yüksek E vitamini:çoklu doymamış yağ asidi oranına sahiptir ve bu da antioksidan kapasiteyi arttırarak serbest radikal hasarı riskini azaltmaktadır. Fakat bu emülsiyonlar protein anabolizmasına daha az katkıda bulunmaktadırlar.

Son olarak konuyla alakası yok ancak Hacettepe öğrencisi olarak yazdığım bu son yazı vesilesiyle burada bulunduğum 1 yıl boyunca Hacettepeli olmanın farkını bana yaşatan Beslenme ve Diyetetik Bölümü’nün birbirinden değerli hocalarına ve eğitim hayatım boyunca hiçbir yerde rastlamadığım, rastlayamayacağım bu sıcak ortamı sağlayan arkadaşlarıma canı gönülden teşekkür ederim.

Yazar : Aziz Kılınç
Üniversite : Hacettepe Üniversitesi