İNMELİ HASTALARDA ENERJİ DENGESİ VE MALNÜTRİSYON
İnmeli hastalar inme geçirdikten sonraki zamanlarda, farklı hastalık türlerinde oluşabilen dinlenme metabolizma hızının yükselmesi durumunu yaşamazlar. İnme geçirdikten 7 gün içinde dinlenme metabolizma hızı standart değerden %7-26’sı kadar artış gösterir ve darbeye bağlı beyin hasarı, enfeksiyon türü sağlık sorunlarındaki gibi bir artış görülmez. Kafatası içi kanamalarda dinlenme metabolizma hızı, iskemik inme yaşa bireylere kıyasla daha yüksektir (1).
İnme geçirdikten sonra…
İnme geçirdikten sonra vücutta stres hormonları (katekolaminler, kortizol, glukagon, interlökinler) yükselişe geçer ve bu durumla birlikte vücuttaki adipoz doku ve kas dokusu yıkıma uğrayarak vücut ağırlığı azalır, vücut yıkıma uğramaya başlar. Stres hormonlarının artısıyla oluşan bu katabolik sürecin malnütrisyon oluşumuna neden olabileceği ile ilgili kanıtlar yetersizdir.Bireyler açlık yaşadıkları zaman, vücutlarında depoladıkları yağlar yıkıma uğrar ve enerji gereksinimini karşılamak için yağ asitlerine parçalanırlar ancak yağ asitleri kan beyin bariyerini geçemezler ve bu durumda beyin için enerji sağlayamazlar. Bu nedenle yağ asitleri karaciğere giderek burada keton cisimciklerine dönüşürler.
Kan beyin bariyerinden geçebilen keton cisimcikleri glukoz yokluğunda beyine enerji kaynağı olarak kullanılabilmelerine karşın, beyin için kaliteli bir kaynak olamazlar. Ağızdan beslenmesi yetersiz hale gelmiş inmeli hastalarda vücut kan şekerini sağlayamazsa, enerji ihtiyacı için aminoasitler yıkılmak zorunda kalır. Bu da kas proteinlerinin parçalanması anlamına gelmektedir. Vücuttaki kas kütlesinin yıkılması farklı sağlık sorunları oluşturmakta ve parçalanan kas kütleleri bu durumda inme hastası için prognozun kötüleşmesi anlamına gelir. Bütün bu yıkım olayları, enfeksiyonlar ve hareket kısıtlılığı en sonunda sarkopeni tablosunun oluşmasına yol açar. Sarkopeni aşamasına gelmiş inme hastası için durum daha da kritikleşmekte ve vücut hareketsizlğinin de eşlik ettiği inmede kaslar iyice zayıflamakta ve hareket kabiliyeti daha da kısıtlanmaktatdır (2).
İnme geçiren bir bireyin dinlenme enerji harcamasının (REE) değişip değişmeyeceği tartışmalı bir konudur ve yapılan çalışmalar çelişkili kanıtlar sunmaktadır. 91 inmeli hasta ile yapılan çalışmada Finestone ve ark. REE’yi dolaylı kalorimetre ile inmeden sonraki 7, 11, 14, 21 ve 90 gün sonra hesapladı ve inme ile REE arasında bir ilişki olmadığını gösteren sonuçlar elde ettiler (3).
Aynı zamanda, akut rehabilitasyon ünitesindeki 95 hastanın enine kesitsel bir çalışmasında Kawakami ve ark. ayrıca subakut inme hastalarında kontrollerden çıkan sonuca göre anlamlı bir fark olmadığını tespit ettiler (inme hastaları ortalama 1271±284 kkal/gün, kontroller ortalama 1128±231 kkal/gün) (4).
Buna karşın, 67 hastanın pilot çalışmasında, Leone ve Pencharz enteral beslenmede 10 inmeli hastada ortalama REE’nin 57 kontrolden anlamlı derecede düşük olduğu bulundu (inme kohortunun küçük örneklem büyüklüğü çalışmanın sınırlılığıdır) (5).
Son olarak Nagano ve ark. subaraknoid kanama (SAH) ile ilişkili yırtılmış bir anevrizmanın endovasküler sarmalına maruz kalan12 hastada ve akut serebral enfarktüs (ACI) bulunan 30 hastada dolaylı kalorimetre ile REE ölçülmüştür. Çalışma, SAH grubunun REE taleplerini Harris-Benedict denkleminin öngördüğü değere kıyasla %12 oranında önemli ölçüde arttığı bulundu, ya hastalık süreci ya da cerrahi müdahalenin bu artışa neden olabileceği düşünülmektedir (6).
İnmenin dinlenme enerji harcamasındaki rolü
İnmenin dinlenme enerji harcamasındaki rolünü anlamak, inme sonrası hastanın yeterli beslenmesini sağlamak için hayati öneme sahiptir. İnme hastalarının dinlenme enerji harcaması sorusuna ek olarak, araştırmacılar bazı motor görevleri yerine getirirken inme hastalarının enerji harcamasını ölçmeye çalışmışlardır. Houdijik ve ark. 10 inme hastasının çeşitli ayakta durma dengesi görevlerinde 12 kontrolden ortalama olarak %125 daha fazla enerji harcaması olduğunu bulmuşlardır (7).
Ayrıca, Serra ve ark. inme hastalarının sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında dinlenme oksijen tüketimine göre yerinde yürüme, zeminde yürüme ve koşu bandında yürüme gibi fiziksel aktivite sırasında daha yüksek oksijen seviyeleri tükettiklerini bulmuşlardır (8).
Yapılan araştırmalara bakıldığında
Yapılan araştırmalara bakıldığında dinlenme enerji harcamaları ile ilgili farklı sonuçlara varılmış ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğu kanısını oluşturmuşlardır.
İnmeden kurtulan hastalar genellikle, geçici ya da kalıcı olmak üzere fiziksel sakatlıklardan ve ayrıca yaşlanma nedeniyle sürekli kas kütlesi kaybından, kas gücünü ve egzersiz kapasitesini zayıflatır; günlük aktiviteleri, inme sonrası iyileşmeyi ve metabolik gereksinimleri büyük ölçüde etkiler (9).
Malnütrisyon konusuna gelindiğinde ise; inmeli hastalarda malnütrisyon, uzun bir süreç boyunca besinlerin ve besin ögelerinin yeterli miktarda alınamamasından kaynaklanan, yağsız beden ağırlığı ve cilt altı adipoz dokunun tükenmesine bağlı vücut biçiminde bozulma ve aşamalı ağırlık kaybıyla son bulan, bedensel ve zihinsel işlevlerin azalması durumudur (10).
İnme geçiren bireyler zihinsel işlev sorunları, yutma-yutkunma sorunları, bedensel duruş sorunları, hareket azlığı, iletişim kurma yeteneğinin kaybı, halsizlik, psikolojik sorunlar sebebiyle besin tüketme ve sıvı alma yetilerini kaybedebilirler. İnme geçiren bireylerin yaklaşık %90’ı malnütrisyon ihtimali altındadır (11).
İnme geçiren bireylerin yayımlanan malnütsiyon yüzdeleri, tercih edilen ve uygulanan değerlendirme türüne göre ve seçilen hasta profiline göre değişiklik göstermiştir. Ani bir şekilde inme geçiren bireylerlerde sağlık kuruluşuna geldikleri sırada belirlenen malnutrisyon yüzdesi %3,8-32’dir. Bu oran, inmenin 14.gününde %7,5-35’e yükselmiştir. İnme geçiren bireylerde ilk 14 günde malnütrisyon yaşanma ihtimali iki kat artmıştır (12,13,14).
Fizik tedavi kurumlarında inmeli bireylerde malnütrisyon görülme oranı daha yüksektir ve kalıcı dönemde bu oran %30-49’a kadar yükselmektedir (15,16).
KAYNAKLAR
1. Frankenfield DC, Ashcraft CM. Description and prediction of resting metabolic rate after stroke and traumatic brain injury. Nutrition 2012;28:906-911.
2. Scherbakov N, Sandek A, Doehner W. Stroke-related sarcopenia: specific characteristics. J Am Med Dir Assoc 2015;16:272-276. 3. Finestone H.M., Greene-Finestone L.S., Foley N.C., Woodbury M.G. Measuring Longitudinally the Metabolic Demands of Stroke Patients: Resting Energy Expenditure Is Not Elevated. Stroke. 2003;34:502–507. doi: 10.1161/01.STR.0000053031.12332.FB. 4. Kawakami M., Liu M., Wada A., Otsuka T., Nishimura A. Resting Energy Expenditure in Patients with Stroke during the Subacute Phases—Relationships with Stroke Types, Location, Severity of Paresis, and Activities of Daily Living. Cerebrovasc. Dis. 2015;39:170–175. doi: 10.1159/000375155. 5. Leone A., Pencharz P.B. Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study. Clin. Nutr. 2010;29:370–372. doi: 10.1016/j.clnu.2009.10.006. 6. Nagano A., Yamada Y., Miyake H., Domen K., Koyama T. Increased Resting Energy Expenditure after Endovascular Coiling for Subarachnoid Hemorrhage. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2016;25:813–818. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.008. 7. Houdijk H., ter Hoeve N., Nooijen C., Rijntjes D., Tolsma M., Lamoth C. Energy expenditure of stroke patients during postural control tasks. Gait Posture. 2010;32:321–326. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.05.016. 8. Serra M.C., Treuth M.S., Hafer-Macko C.E., Ryan A.S. Increased Energy Cost of Mobility in Chronic Stroke. J. Gerontol. Geriatr Res. 2016;5:356. doi: 10.4172/2167-7182.1000356. 9. Sisto I.R., Hauck M., Plentz R.D.M. Muscular Atrophy in Cardiovascular Disease. Adv. Exp. Med. Biol. 2018;1088:369–391.
10. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335- 340.
11. Nishioka S, Okamoto T, Takayama M, et al. Malnutrition risk predicts recovery of full oral intake among older adult stroke undergoing enteral nutrition: Secondary analysis of a multicentre survey (the APPLE patients study). Clin Nutr 2016;36:1089-1096.
12. Crary MA, Humphrey JL, Carnaby-Mann G, Sambandam R, Miller L, Silliman S. Dysphagia, nutrition, and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care. Dysphagia 2013;28:69-76
13. Mosselman MJ, Kruitwagen CL, Schuurmans MJ, Hafsteinsdottir TB. Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke: prevalence during hospital stay. J Neurosci Nurs 2013;45:194-204.
14. Mosselman MJ, Kruitwagen CL, Schuurmans MJ, Hafsteinsdottir TB. Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke: prevalence during hospital stay. J Neurosci Nurs 2013;45:194-204.
15. Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med 2009;41:707-713
16. Lim HJ, Choue R. Nutritional status assessed by the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) is associated with qualities of diet and life in Korean cerebral infarction patients. Nutrition 2010;26:766-771.
