Gestasyonel Diyabet ve Beslenme

Gestasyonel diyabet ilk kez gebelikte ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glikoz tolerans bozukluğudur. Görülme sıklığı  %1-14 arasında toplumdan topluma değişmektedir.

Gestasyonel Diyabet Neden Oluşur?
Hamilelik sürecinin annenin vücudunda pek çok değişikliğe yol açtığını biliyoruz. Bu değişiklikler genelde hormonların dengesinin değişmesi sebebiyle oluşuyor.

Normal bir gebede tokluk durumunda insülin düzeyi yüksektir. Bu durum fetüsün enerji ihtiyacının giderilmesini kolaylaştırır. Buna “kolaylaştırılmış anabolizma” denir. Gebenin açlık durumunda ise fetüse enerji sağlamak adına diabetojenik potansiyeli olan luteinizon, östrojen, kortizol, progesteron, prolaktin hormonlarının artması ve bu hormonlardaki artışla keton cisimlerinin artması “açlığa hızlandırılmış tepki” olarak adlandırılır.  Bu hormonlar kanda gliseminin yükselmesine sebep olur bu da insüline olan ihtiyacı arttırır. Eğer annenin pankreası bu insülin ihtiyacını karşılayabilecek güçteyse, insülin depoları yeterliyse gebelikte kan şekerinin düzenlenmesinde bir sorun olmaz. Ancak insülin yeterli olmazsa kolaylaştırılmış anabolizma durumu oluşamaz ve glikoz insülin eksikliği nedeniyle kullanılamaz. Bu durum açlığa ve açlığa hızlandırılmış tepkinin oluşmasına neden olur. Yani gestasyonel diyabet olan gebelerde normal gebelerden farklı olarak insülin yeterli değildir ve hücrelere yeterli glikoz taşınması sağlanamadığı için vücut açlık sinyalindedir.

Ayrıca bazı gebelerde farklı olarak artan insülin salgısına hücreler yanıtsız kalabilir, insülin direnci dediğimiz bu durum insülin varlığında, vücudun insülini algılamamasıdır.

Gestasyonel Diyabet Nasıl Anlaşılır?

İki Basamaklı Test (Bazı Hastanelerde Uygulanan Yöntem):
Eğer gebenin gestasyonel diyabet açısından bir yatkınlığı varsa (Obez olanlar, önceki hamileliğinde gestasyonel diyabet tespiti yapılmış ya da 4,5 kilo üzerinde bebek doğurmuş kadınlar, ailelerinde diyabetli birey bulunanlar, polikistik over sendromu, hipertansiyon ya da hiperlipidemisi olanlar) hastaneye yaptığı ilk ziyarette 50 gram glikoz eriği verilerek 1 saat sonraki kan şekerine bakılır. Bu test günün herhangi bir saatinde yapılabilir. Testte kan şekeri 130 mg/dl çıkarsa; 100 gram glikoz eriği kullanılan başka bir teste ihtiyaç duyulur.
Gebede gestasyonel diyabet için bir risk faktörü yoksa 50 gram glikoz eriğiyle yapılan test 24-28. haftalarda yapılır. Kan şekerinin >130 mg/dl çıkması durumunda 100 gramlık test uygulanır.
Günümüzde En Sık Kullanılan Yöntem:
100 gramlık Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT) günümüzde tek basamak olarak uygulanmaktadır. Testin yapılmasından önceki 3 gün boyunca hastanın günde en az 150 gram karbonhidrat alması ve test öncesi en az 8 en fazla 14 saat aç kalması gerekir.
Teste başlamadan önce gebe 30 dakika dinlenir. Daha sonra 100 gram glikoz solüsyonunu 5 dakika içinde içer. Gebenin glikoz eriğini içmesini takip eden 1. 2. ve 3. saatlerde kan şekeri ölçümü yapılır.
Test bittikten hemen sonra (3. saat kan şekerinin ölçümünden sonra) kan şekerindeki yükselmeye yanıt olarak oluşabilecek hipoglisemiyi önlemek için hastanın bir şeyler yemesi önerilir.
Ölçümü 4 kere (Açlıkta, 1. saatte, 2. saatte ve 3. saatte)  yapılan plazma kan şekerinin açlıkta >105 mg/dl, 1. saatte >190 mg/dl, 2. saatte >165 mg/dl, 3. saatte >145 mg/dl çıkması gestasyonel diyabet için tanı kriteridir.

***Bu testler yapılmadan gebelik şekeri tespit edilemez. Gebelik şekeri tespit edilmezse ya da tespit edildiği halde tedavi edilmezse (diyet, antidiyabetik, insülin vb.) hem annede hem de bebekte çeşitli anomaliler görülme ihtimali yükselir.

Gestasyonel Diyabetin Neden Olduğu Sağlık Sorunları

 Bebekteki Başlıca Komplikasyonlar

-Makrozomi: Gebede hiperglisemi (kan şekerinin yüksek olması) fetüsün (bebeğin) pankreasının erken olgunlaşmasına neden olur. Pankreastaki hücrelerin fazla uyarılması sonucu pankreas hücreleri fazla insülin salgılar. Bu insülin sayesinde kandaki glikoz bebeğin hücrelerinin içine alınır ve fetüste yağ, protein, glikojen yapımı normalden daha fazla olur. Beyin hariç tüm organlar fazla gelişir ve bebek olması gerekenden daha iri (>4000 g) dünyaya gelir. Makrozominin ortaya çıkarttığı asıl problemler sezaryen ya da enstrümental doğum oranlarını arttırması, brakiyal pleksus (omuz bölgesinde sinir) zedelenmesi ya da klavikula(köprücük kemiği) kırığı gibi doğum travmalarına ve yenidoğanda hipoglisemiye (kan şekerinin düşük olması) yol açabilmesidir.

-Düşük – Ölü Doğum: Plesantanın hacimli ve doku bozukluğu gösteren yapıda olması, plesanta damarlarında hasar görülmesi ve buna bağlı plesanta geçirgenliğinde bozulma bebeğin yetersiz beslenmesine sebep olabilir. Anne karnında ölümlerin %20-25’i septal defekt (kalbin sağ ve sol kulakçıklarını ayıran atriyal septumun üzerinde delik bulunması), büyük arterlerin transpoziyonu (kalbin sol karıncığından akciğer atardamarının, sağ karıncığından ise aort ana atardamarının çıkması. Buna bağlı olarak kan akciğerlerde temizlenemez ve vücutta hep kirli kan dolaşır.), kardiak anomaliler (kalple ilgili anormallik) ve kolon (kalın bağırsak) anomalileri nedeniyledir.

-Hipoglisemi:  Diyabetli bir gebeden doğan bebekte genellikle ilk saatlerde kan şekeri düşüklüğü görülür.  İnsülinin yüksek olması ve glikoneogenesiz, lipolizisin (yağ ve glikojen depolarının kullanımı) henüz olmaması hipoglisemiye sebep olur. Hipoglisemi bebekte nörolojik hasara neden olabilir. Bu yüzden doğumdan sonra (ilk 2 saat, 30 dakika aralıkla) bebeğin kan şekeri izlenir. Bebeğin kan şekeri 50-60 mg/dl tutulmalıdır.
B.Diyabetik Gebe Kadında Komplikasyonlar
Annenin hiperglisemi durumu glikozüriyi arttırır.
Ketozise eğilim artar. Enerji kısıtlaması ketozise neden olur.
Damarlarda hasarlar (mikroanjiyopati) gelişebilir.
Nefropati (böbrekte hasar), retinopati ( gözde hasar), nöropati (sinirlerde hasar ) gelişebilir.
Üriner sistemde enfeksiyon riski artar.
Ödem fazla görülebilir. Bu böbrek fonksiyonlarının bozulmasına işarettir.
Hipertansiyon, preeklamsi, böbrek yetmezliği gibi sorunların oluşma riski artar. Bu sorunlar da hem bebeğin hem gebenin hayatını riske sokabilir.

***Gebelikte şeker testinin yapılması ve gestasyonel diyabet tanısı konmuş gebelerin izlenimiyle yukarda anlatılan sorunlar önlenebilir. Ancak 24-28. Haftalarda bu test yapılmazsa gebeye gestasyonel diyabet tanısı konulamadığı için tedavisi yapılamaz. Bu da yukarıdaki sorunlara neden olabilir.

Gestasyonel Diyabette Tedavi

Gestasyonel diyabetin tedavisinde amaç metabolik kontrolün sağlanması yani kan şekerini hedef (olması gereken) aralıklarda tutmaktır.  Bunun için bazı hastalarda insülin ve diyet tedavisi kullanılırken, pek çok gestasyonel diyabetli gebede sadece diyet tedavisi yeterli olmaktadır.

Diyet Tedavisi:
Bebeğin normal büyüme ve gelişiminin sağlanması, annenin fizyolojik gereksinmelerinin karşılanması ve besin öğeleri depolarının korunması için yeterli ve dengeli beslenme tüm gebelerde önemlidir.

Gestasyonel diyabet tanısı almış gebelerin bunlara ek olarak glisemide (kan şekerinde) dalgalanmaları önleyen bir diyet yapması gerekir.

Gebenin yaşı, boyu, kilosu, gebelik ayı, gebelik sürecinde aldığı kilo miktarı, bebeğin ve annenin sağlık durumu göz önünde bulundurularak gebenin enerji ve diğer besin öğelerine duyduğu ihtiyaç hesaplanır. Tüm bu ihtiyaçları karşılayabilecek besinlerle diyet oluşturulur.

Enerjinin kısıtlanması gebede ketozis, fetüste nörofizyolojik bozukluklara neden olabilir. Bu sebeple 1800 kalorinin altına düşülmez.

Karbonhidrat gereksinmesi obezite durumuna, kan glikoz hedeflerine ve gebenin beslenme alışkanlıklarına göre değişir. Genel öneri karbonhidratlardan gelen enerjinin toplam diyet enerjisinin %50-60’ını oluşturmasıdır.(Bazı kaynaklarda %45-50) Ancak burada karbonhidrat türü önemlidir. Glisemik indeksi düşük ya da orta olan posalı besinler seçilmelidir. Bu özellikteki karbonhidrat kaynakları (Kurubaklagiller, esmer ekmek, bulgur, sebzeler) kan şekerinin düzenlenmesine yardımcı olur. Ayrıca posa tüketimi gebelikte sık yaşanan kabızlık sorununu önlemede yardımcıdır. Kan şekerini hızlı yükselten şeker, bal, pekmez, şekerli içecekler, meyve suları, reçel vb. besinler hiperglisemiye neden olduğu için diyette yer almamalı; ancak birey tüketmeyi çok isterse diyetisyen tarafından miktarı ayarlanarak buna uygun beslenme planı yapılmalıdır.
Proteinden gelen enerji genel önerilerde toplam enerjinin %12-15’i kadardır. (Bazı kaynaklarda %20) Ancak bu oran gebenin yaşına, diyetine,  gebelik süresine ve sürecine göre değişebilir.
Yağlardan gelen enerji toplam enerjinin %25-30’u olmalıdır. (%7’den azı doymuş, %8-10’u çoklu doymamış, %12-15’i tekli doymamış yağ asitleri olacak şekilde)
Ayrıca gebelikte vitamin ve minerallere olan ihtiyaç artar. Diyetle bunların karşılandığına emin olmak gerekir. Artan mineral ve vitamin ihtiyaçları; kalsiyum 1300 mg, demir 30-35 mg, folik asit 600 mcg, tiamin (B1) 1,5 mg, riboflavin (B2) 1,6 mg, C vitamini 70-90 mg, D vitamini 10 mg, A vitamini 5600-6000 IU şeklindedir.

Genel Beslenme Önerileri

•       Tuz iyotlu tercih edilmelidir.
•       Her gün süt grubundan 3-4 porsiyon, et grubundan 3-4 porsiyon; sebze meyve grubundan 5-7 porsiyon ve ekmek tahıl grubundan 3-7 porsiyon tüketilmelidir. (Genel öneridir, kişiye göre değişebilir.)
•       Öğün sayısı ve zamanı iyi planlanmalıdır. Böylece hipo ve hiperglisemi önlenir, kan şekeri daha düzenli seyreder. Genel öneri 3 ana 3 ara öğün şeklindedir. Genelde iki ara öğün arası 6 saat; ana ve ara öğün arası 2,5-3 saattir. Ana öğünler kesinlikle atlanmamalıdır, aç kalmak özellikle gestasyonel diyabeti olan gebeler için risklidir. Ara öğünlerde glisemik indeksi düşük ya da orta bir karbonhidrat kaynağıyla birlikte protein kaynağı (süt, yoğurt gibi) tercih edilmelidir.
•       Şekerli, fazla unlu, yağlı besinler tüketilmemelidir. Bunların kan şekerini hızlı yükseltmelerinin yanında boş enerji kaynağı olduğu -vitamin mineral içeriklerinin düşük olduğu- unutulmamalıdır.
•       Kırmızı et tüketimi belirli miktarı aşmamalı, beyaz et tercih edilmeli ve işlenmiş etlerden (sosis, sucuk vb.) uzak durulmalıdır.
•       Kafein miktarı 200 mg’ın altında olmalı, çay, kahve tüketimi azaltılmalıdır. Çay ve kahve yemeklerden en az 30-45 dk sonra veya önce içilmelidir.
•       Çeşitli ve renkli beslenmeye dikkat edilmelidir. Dengeli beslenme ancak bu şekilde sağlanabilir.
•       Alkol ve sigara kesinlikle kullanılmamalıdır.
•       Sıvı tüketimi günde 2-3 litre olmalıdır.

Yazar : E.Kübra Zeydanlı