Enteral beslenme uygulamalarında Glutamin desteği

ENTERAL BESLENME UYGULAMALARINDA GLUTAMİN DESTEĞİ

Glutamin, esansiyel olmayan, hidrofilik ve glikojenik bir aminoasittir. Vücuta, glutamin sentaz enzimi aracılığıyla glutamik asitten sentezlenebildiği gibi eksojen kaynaklardan beslenme yoluyla alınan glutamin, intestinal yoldan sodyumla birlikte emilir. Glutaminin metabolizmadaki işlevleri;  biyosentez reaksiyonları (pürin, pirimidin, nükleotid, glutatyon sentezi) için nitrojen sağlamak,  deaminasyon ve transaminasyon reaksiyonlarıyla ortaya çıkan amonyağın üre döngüsüne girmek üzere kastan ve nöral dokulardan toksik olmayan yolla karaciğere ve böbreğe taşınmasını sağlamaktır. Glutamin, plazma ve mitokondri membranından kolaylıkla geçebildiğinden enterositler ve immün sistem hücrelerinde, glikoneogenezle enerji eldesi için majör kaynaktır. Glutamin, lenfosit, makrofaj ve nötrofiller gibi immün sistem hücreleri için temel enerji subsratıdır ve immün hücrelerinde T hücre proliferasyonu, B lenfosit farklılaşması, makrofaj fagositozu, antijen sunumu ve sitokin üretimi gibi birçok bağışıklık parametresi üzerinde pozitif etki sağlar.  Ayrıca dolaylı yollardan, glikojen sentezi kontrolü, protein degradasyonu, bakteriyel translokasyonun önlenmesi, antioksidasyon ve nörolojik regülasyonlarda rol oynar.

Glutaminin metabolizmadaki tüm bu işlevlerinden dolayı, mukoza harabiyeti, diyare,  enfeksiyonel hastalık, travma, majör cerrahi, kanser kaşeksisi gibi katabolik hallerde gluamine olan gereksinim artar. Bu yüzden bu aminoasit, şartlı esansiyel aminoasit olarak da anılmaktadır ki bu da,  katabolik süreçlerde glutamin desteğinin gerekliliğini gündeme getirmektedir. 

İmmünonütrisyon çalışmalarında  glutaminin, diyetsel alım düzeyi üzerindeki dozlarda (0.35 g/kg/gün) alındığında farmakolojik bir ajan gibi davrandığı, enfeksiyon sıklığını azalttığı, kaşektik yolaklarda kas yıkımının önüne geçerek kaşeksiyi baskıladığı, travma sonrası oluşan inflamatuvar yanıtta hücre içi sinyal yolaklarında görev alarak organ hasarlarını önlediği belirtilmiştir.

Glutaminin, katabolik hastalık ve travma sonrası proinflamatuvar sitokin yanıtını ve enfeksiyonlu hastalarda sistemik inflamasyonu baskıladığı bildirilmiştir. Özellikle TNF-alfa ve IL-6 yanıtını baskılamaktadır.  Bu antiinflamatuvar etkilerinden dolayı kritik hastalarda hipergliseminin önlenmesi, kan glikozu regülasyonun sağlanmasında etkili olabileceği belirtilmiştir.

Glutamin, barsak mukozasının yapısal ve işlevsel bütünlüğünü sağlamada ve yeniden yapılandırmada hem immün etkileri hem de enerji subsratı olması açısından majör öneme sahiptir. Glutamin, intestinal epitel hücreler için yakıttır ve bu hücrelerde epidermal büyüme faktörü sentezini arttırarak mukoza atrofisini azalttığı hayvan modellerinde gösterilmiştir. Diyare, korozif etki, uzun süren parenteral beslenme gibi faktörler nedeniyle atrofiye olmuş gastrointestinal kanaldan bakterilerin, sistemik dolaşıma geçişi kolaylaşacağından sepsis gelişir. Glutaminin intestinal mukoza ve immün sistem üzerine olumlu etkileri sayesinde sepsis gelişimini engellediği, hastanede kalış süresini azalttığı bildirilmiştir.

Glutamin, büyük cerrahi operasyonlar, uzun süren katabolik süreçler, kemik iliği transplantasyonu, düşük doğum ağırlığı ve yanıktaki negatif azot dengesinin iyileştirilmesinde, kas kitlesinin yapılandırılmasında etkilidir. Glutaminle zenginleştirilmiş enteral beslenmenin çoklu travması olan hastalarda pnömoni, bakteriyel enfeksiyon ve sepsis oranını azalttığı saptanmıştır.

Ülkemizdeki bir korozif özefajit vakasında, hastaya farmakolojik tedavinin yanında 7. gün oral olarak 2×5 mg/gün (200 ml su içinde) glutamin desteği başlanmış ve 21 günlük glutamin tedavisi sonunda endoskopide mukozanın iyileştiği, özefagusta yapısal kalınlaşmalar gözlenmiş ve hastada yutma güçlüğü giderilmiştir.

Literatüre göre glutaminin iştah arttırıcı etkisi de mevcuttur ki bu inflamasyon baskılayıcı yolak üzerinden gerçekleşir.

Glutaminin intestinumdan sodyumla birlikte emilmesi, oral rehidrasyon sıvılarına glutamin eklenmesinin elektrolit emilimini arttırabileceği, böylece diyarede iyileşmeyi hızlandıracağı, ishal şiddetini azaltacağı tartışılmıştır. Yapılan hayvan modelli çalışmalarda glutamin bazlı rehidrasyon sıvılarının diyarenin iyileşmesi, hastalık süresinin kısalmasında etkili olmadığı ancak intestinal mukoza morfolojisini bozan ishallerde villüs yüzey alanının korunduğu bildirilmiştir. Buna karşın oral rehidrasyon sıvılarına glutamin eklenmesine yönelik kanıtlar yetersiz görülmekte ve glutamin bazlı çözeltiler de dahil olmak üzere amino asit bazlı rehidrasyon solüsyonları Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilmemektedir.

Glutaminin beslenme destek tedavilerindeki dozu 0.35-0.5 g/kg/gün veya 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin veya 0.3-0.6 g/kg/gün glutamin-alanin dipeptit solüsyonu olarak bildirilmiştir ve hedef alım düzeyine aşama aşama çıkılması, intolerans belirtilerinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Sıklıkla karşılaşılan intolerans belirtileri abdominal distansiyon, bulantı, kusma, diyare, kramplar gibi nonspesifiktir. Hesaplanan glutamin miktarı akut ve stabil olmayan hastalarda total protein gereksinimine dahil edilerek hastaya verilirken çocuklarda ve stabil hastalarda total protein gereksiniminden bağımsız olarak verilebilir.

Kritik hastalarda kan glutamin düzeylerinin düşük; bu düşüklüğün mortaliteyle birlikte olduğu anlaşılmıştır. İnsanda travma sonrası normal serum glutamin düzeyi, glutamin depolarından (kas yıkımıyla) 24-48 saat sağlanabilmektedir.  Bu sebeplerle glutamin desteğine, tıbbi girişimlerden önce başlanması gerekli görülmektedir. Özellikle kemik iliği transplantasyonu, kemoterapi, radyoterapi, büyük cerrahi girişimler ve gastrointestinal sistem cerrahileri öncesinde temel beslenme desteğinin bir parçası olarak başlanması önerilmektedir. Bununla birlikte glutamin desteğinin preop dönemde parenteral yoldan başlatılmasının daha etkili olduğu belirtilmiştir.

Glutamin desteğinin etkileri iyi izlenmelidir ve hatta desteğe karar verirken yan etkileri, diğer farmakoterapilerin etkinliğini gizleyebileceği, bazı klinik olgularda kontrendike olabileceği bilinmelidir.

Glutamin başlıca karaciğer, barsaklar, lenfoid dokular ve böbreklerde metabolize olmaktadır. Karaciğer fonksiyonlarının bozulduğu, üre döngüsünün işlevsel olamadığı durumlarda glutamin desteği uygun değildir. Glutamin vücutta amonyağın metabolizmasında etkin görev alır ve karaciğer hasarında vücuttan atılamayan amonyağın glutaminerjik yolaklar aracılığıyla beyindeki yoğunluğu artar ve hepatik ensefalopati patogenezinde rol oynar. Ensefalopati riskli karaciğer fonksiyon bozukluklarında glutamin desteği yerine iskelet kaslarında metabolize olan dallı zincirli aminoasit desteği tercih edilmelidir.

İnflamatuvar barsak hastalıklarında (ülseratif kolit, chron hastalığı gibi) glutamin desteği, villus rejenerasyonu, mukozal hasarın önlenmesi ve iyileştirilmesini sağladığından etkili olabilir. Ancak glutamin, immün aktifleştirici etkisinden dolayı; otoimmün hastalık olarak anılan bu hastalıkların (özellikle T lenfosit otoimmünitesiyle tetiklenen hastalıklarda) tedavisinde kullanılan immünosupressif ilaçların etkinliğini azaltabilir, tedavinin etkisini gölgeleyebilir. Bu hasta grubunun beslenme destek tedavisinde, saf glutamin desteği veya glutaminle zenginleştirilmiş beslenme ürünleri denenmeden önce sağlık ekibiyle istişare edilmelidir.

Kemoterapi ve radyoterapinin bir yan etkisi olarak görülen, intestinal mukoza hasarı, ağız içi yaraları, mukozit ve özefajitlerin tedavisinde glutamin desteğinin- glutaminin hızlı çoğalan mukozal hücreler için metabolit olması ve nükleotit sentezinde rol oynamasından dolayı- etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak epidermal hücreli malignasilerde, glutamin desteğinin malignasiyi besleyebileceği hipotezi mevcuttur. Yine de mukozit tedavilerinde kanserli hastalar için güvenli limitlerde glutamin desteği önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Richard D Semba, Martin W Bloem. Nutrition and Health in Developing Countries, 2th Education (Nutrition and Health) 2008.pdf
2. M Aksoy. Beslenme Biyokimyası. Hatipoğlu Yayınevi, 4.baskı,2014
3. D Konukoğlu. Tıbbi Biyokimya. Nobel Tıp Kitabevi,1.baskı,2016
4. M Saka. The Principle Effects of Arginine and Glutamine on Immune System. Turkiye Klinikleri J Nutr Diet-Special Topics 2016;2(2)52-5
5. T Coşkun. İmmünonütrisyondan Farmakonütrisyona. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2011;54:164-181
6. B Saka. Enteral beslenme Destek Ürünleri. İç Hastalıkları Dergisi 2010;17:203-207
7. C Emre ve ark. Korozif Özofajit Olgusunda Oral Glutamin Desteği. Cumhuriyet Med J 20014;36:580-581
8. U Demirel, İ Bahçecioğlu. Enteral ve Parenteral Beslenmeye Klinik Yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji Dergisi 2010;14/3: 149-154