Bariatrik cerrahi işlemleri – Seda Süer

BARİATRİK CERRAHİ  İŞLEMLERİ

Bariatrik cerrahi prosedürleri, midenin tutabileceği yiyecek miktarını kısıtlayarak, besin maddelerinin emilim yetersizliğine neden olarak veya mide kısıtlamasının ve malabsorpsiyonun kombinasyonu ile kilo vermeye neden olur. Bariatrik işlemler genellikle hormonal değişiklikler yaparlar. Günümüzdeki çoğu kilo kaybı ameliyatı, minimal invaziv teknikler (laparoskopik cerrahi) kullanılarak yapılır.

En sık görülen bariatrik cerrahi prosedürleri : gastrik bypass, sleeve gastrektomi, ayarlanabilir gastrik bant ve duodenal switch

Her ameliyatın kendi avantajları ve dezavantajları vardır.

GASTRİK BYPASS

• Roux-en-Y Gastrik Bypass – genellikle gastrik bypass olarak adlandırılır – kilo kaybı cerrahisinin ‘altın standart’ı olarak kabul edilir.

–Avantajları-

Uzun süreli ciddi kilo kaybı sağlar

Kullanılabilecek yiyecek miktarını kısıtlar

Enerji harcamalarını artıran koşullara yol açabilir

Bağırsak hormonlarında iştahı azaltan ve tokluk artıran olumlu değişikliklere neden olur

-Dezavantajları-

Uzun süreli vitamin / mineral eksikliklerine neden olabilir (özellikle de B12 vitamini, demir, kalsiyum ve folat)

Genellikle hastanede kalış süresi daha uzun

Diyet önerileri, yaşam boyu vitamin / mineral takviyesi ve takip uyumu gerektirir

SLEEVE GASTREKTOMİ

-Avantajları-

Midenin tutabileceği yiyecek miktarını kısıtlar

Roux-en-Y gastrik bypassınkine benzer hızlı ve anlamlı kilo kaybı sağlar

Yaklaşık 2 günlük kısa bir hastanede kalış süresi gerektirir

Bağırsak hormonlarında açlığı baskılayan, iştahı azaltan ve tokluk artıran olumlu değişikliklere neden olur

-Dezavantajları-

Uzun süreli vitamin eksikliği potansiyeline sahiptir

Komplikasyon oranı daha yüksektir

AYARLANABİLİR GASTRİK BANT

–Avantajları-

Midenin tutabileceği yiyecek miktarını azaltır

Kilo kaybını yaklaşık yüzde 40 – 50 arasında indükler

Hastanede kalış süreleri kısadır, genellikle 24 saatten az sürer ve bazı merkezler cerrahiyle aynı gün hastayı taburcu eder

Geri döndürülebilir ve ayarlanabilir

Onaylanmış bariatrik prosedürler arasında erken postoperatif komplikasyonların ve mortalitenin en düşük oranını elde etmiştir

Vitamin / mineral eksiklikleri için en düşük risk altındadır

-Dezavantajları-

Diğer cerrahi prosedürlerden daha yavaş kilo kaybı

Vücutta kalması için yabancı bir cihaz gerektirir

Hastaların küçük bir yüzdesinde band kayması veya band erozyonu meydana gelebilir

Hastaların küçük bir yüzdesinde band veya tüp ile mekanik sorunlar yaşanabilir

Hasta aşırı yemeye başlarsa özefagusun genişlemesine neden olabilir

Postoperatif diyet ve postoperatif takip ziyaretlerine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir

DUODENAL SWITCH

-Avantajları-

5 yıllık takipte % 60-70 oranında veya daha fazla kilo kaybı

Yağ emilimini %70 veya daha fazla azaltır

Bağırsak hormonlarında iştahı azaltmak ve doyumu artırmak için olumlu değişiklikler yapar

Şeker hastalığına karşı en etkili yöntemdir

-Dezavantajları-

Yüksek komplikasyon oranları ve mortalite riski vardır

Hastanede kalış süresinin daha uzun olması gerekir

Bir takım vitamin ve minerallerde (demir, kalsiyum, çinko, D vitamini gibi yağda çözünen vitaminler), proteinde uzun vadeli eksikliklere neden olma potansiyeline sahiptir

Diyetle ve takip ziyaretlerine uyuma uymak, protein ve bazı vitamin eksikliklerinin ciddi komplikasyonlarından kaçınmak için kritik önem taşır

BARİATRİK CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI

Cerrahi işlemle ilişkili riskler:

• Aşırı kanama
• Enfeksiyon
• Anesteziye karşı reaksiyonlar
• Kan pıhtıları
• Akciğer veya solunum sorunları
• Gastrointestinal sistemdeki sızıntılar
• Ölüm (nadir)

Uzun vadeli riskleri ve komplikasyonları ameliyat türüne bağlı olarak değişir:

• Bağırsak tıkanıklığı
• Dumping sendromu
• Safra taşları
• Fıtıklar
• Hipoglisemi
• Yetersiz beslenme
• Karın delinmesi
• Ülser
• Kusma
• Ölüm (nadir)

BARİATRİK CERRAHİ ADAYI KİMDİR?

• BKI ≥ 40
• BMI ≥ 35 ve tip II diyabet (T2DM), hipertansiyon, uyku apnesi ve diğer solunum yolu hastalıkları, alkolsüz yağlı karaciğer hastalığı, osteoartrit, lipid anormallikleri, gastrointestinal bozukluklar veya kalp gibi en az bir veya daha fazla obezite ile ilişkili eşlik eden hastalıklar
• Kilo verme çabalarıyla birlikte belirli bir süre boyunca sağlıklı bir şekilde kilo vermeyi başaramamak

BARİATRİK CERRAHİ NASIL YARDIMCI OLUR?

Şiddetli obezite, obezitenin en ciddi aşamalarından biridir. Sıklıkla kendinizi bir kilo alma döngüsünde sıkışmış gibi ağırlığınızla ve esasen duygularınızla mücadele ederken bulursunuz. Buna ek olarak, büyük olasılıkla çok sayıda diyet denediniz.

Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH), ağır obezite ile mücadele etmek ve uzun vadede kilo kaybını sürdürmek için tek etkili tedavi olarak bariatrik (kilo kaybı) cerrahiyi kabul etmektedir.

Bariatrik cerrahi, kapsamlı bir tedavi planıyla birleştirildiğinde, genellikle uzun vadeli kilo vermenizi ve sağlık kalitenizi artırmanıza yardımcı olan etkili bir araç olabilir. Bariatrik ameliyatın, tip 2 diyabet, yüksek tansiyon, kalp rahatsızlığı gibi obezite ile ilgili birçok durumu iyileştirmesine veya gidermesine yardımcı olduğu gösterilmiştir. Sıklıkla, kilolarını iyileştiren bireyler, obezite ile ilgili durumlarını tedavi etmek için daha az ilaç alırlar.

BARİATRİK CERRAHİ NASIL ÇALIŞIR?

Gastrik bypass, gastrik sleeve ve laparoskopik ayarlanabilir gastrik bantlama gibi bariatrik cerrahi yöntemleri, gastrointestinal sisteminizin anatomisini değiştirerek veya vücudunuzda enerji dengesini ve yağ metabolizmasını değiştiren farklı fizyolojik değişikliklere neden olarak çalışır. Siz ve doktorunuzun hangi bariatrik ameliyat prosedürünü seçtiğinize bakılmaksızın, bariatrik ameliyatın bir “araç” olduğu unutulmamalıdır. Kilo verme başarısı; beslenme, egzersiz, davranış değişikliği gibi diğer birçok önemli faktöre bağlıdır.

-Bariatrik Cerrahi ve Hormonal Değişiklikler-

Bariatrik cerrahiyi takiben oluşan hormonal değişiklikler, enerji tüketimini koruyarak veya arttırarak kilo vermeyi artırır. Dolayısıyla, diyetteki kilo kaybından farklı olarak cerrahi kilo kaybı, uygun bir enerji dengesinin yaratılması nedeniyle daha uzun süreli kalma şansına sahiptir.

–Uzun Vadeli Kilo Kaybı Başarısı-

Bariatrik ameliyatlar uzun süreli kilo verme başarısı ile sonuçlanır. Çoğu çalışma, daha önce şiddetli obeziteden etkilenen bireylerin % 90’dan fazlasının, bariatrik cerrahiyi takiben kilo vermede ve korumada başarılı olduğunu göstermektedir. Süper şiddetli obeziteden etkilenenler arasında yüzde 80’den fazlası yüzde 50’den fazla vücut ağırlığı kaybını idame ettirebiliyor.

-Geliştirilmiş Yaşam-

Birçok büyük nüfus çalışması; şiddetli obeziteden etkilenen ve bariatrik cerrahi geçiren bireylerin, obezite ile etkilenen cerrahi olmayan bireylerden daha düşük bir ölüm riski taşıdıklarını ortaya koymaktadır. Bariatrik ve non-bariatrik hastaların mortalite oranlarını karşılaştıran bir diğer büyük nüfus çalışması, diyabetle ilişkili ölümlerde yüzde 90’dan fazla azalma ve kalp hastalığından ölümde yüzde 50’den fazla azalma buldu.

Bariatrik cerrahide mortalite oranı (1000’de 3) safra kesesininkine benzer ve kalça replasmanınkinden oldukça düşüktür. Bariatrik cerrahide son derece düşük mortalite oranı, ciddi obeziteden etkilenen hastaların çoğunun sağlıksız olduğu ve ameliyat sıralarında bir veya daha fazla hayati tehlike oluşturan hastalıkları olduğu dikkate alındığında oldukça dikkat çekicidir. Bu nedenle, mortaliteyle ilgili olarak cerrahinin faydaları, riskleri aşmaktadır.

-Birlikte Olan Hastalıkların İyileştirilmesi-

Bariatrik ameliyatlar ayrıca Tip II diabetes mellitus’un (T2DM) iyileştirilmesini ve hafifletilmesini sağlar. Geçmişte diyabet ilerleyici ve tedavi edilemez bir hastalık olarak düşünülmüştür. Tedavilere antidiyabetik ilaçlar (insülin dahil) ve yaşam tarzı değişiklikleri dahildir. Bu tedaviler T2DM’yi kontrol etmeye yardımcı olur, ancak nadiren hastalığın hafifletilmesine neden olur. T2DM’li bazı bariatrik hastalar hastaneyi normal kan şekeri ile terk ederler ve antidiyabetik ilaçlara gerek duymazlar. Bununla birlikte, şu anda bariatrik cerrahiyi takiben T2DM’nin remisyonunu gösteren büyük bir bilimsel kanıt da bulunmaktadır.

BARİATRİK CERRAHİ SONRASI YAŞAM

BESLENME

Cerrahi yöntemlerden sonra beslenmenin iki amacı vardır: Birincisi, ameliyat sonrası doku iyileşmesinin ve aşırı kilo kaybı sırasında yağsız kas kitlesinin korunmasının desteklenmesi için yeterli enerji ve besin öğelerinin sağlanmasıdır. İkincisi, cerrahi sonrası yiyecek ve içeceklerin reflü, erken doygunluk, dumping sendromunu oluşturmayacak şekilde tüketilmelerini sağlamaktır. Bariatrik cerrahi sonrası hastalar, çok aşamalı diyetleri kullanmak durumundadırlar.

1.AŞAMA : BERRAK SIVI DİYET

Berrak sıvı diyet, ameliyat sonrası beslenmenin ilk basamağı olarak 2 gün boyunca verilir. Diyeti destekleyici içecekler, dengeli beslenmeyi sağlamak için eklenmelidir. Sıvıları, küçük miktarlarda tüm güne yayarak almak oldukça önemlidir. Berrak sıvı diyetleri sıvı, elektrolit ve enerjinin bir kısmını ve ameliyat sonrası bağırsak aktivitesinin restorasyonunu sağlar.

Hacim : 30 mL/15 dk

Sıvılar : su, diyet jelatini, et suyu, taze sıkılmış ve süzülmüş meyve suları, yapay tatlandırıcılı içecekler ve protein destekleri, karbonatsız ve kafeinsiz içecekler

2.AŞAMA : TAM SIVI DİYETİ

Başlangıç : ameliyat sonrası 3.gün

Süre : 10-14 gün

Hacim : 30-60 mL/30 dk

Sıvılar : süt, süt ürünleri, soya sütü, sebze suları, yapay tatlandırılmış yoğurt, süzülmüş çorbalar, şekersiz pudingler

• Çiğnenebilir mineralli multivitamin x 2/gün
• Porsiyonlar 20g protein ile sınırlandırılmalı
• Bariatrik cerrahi ameliyatları sonrası, hastaların yeterli ve dengeli beslenmelerini sağlayabilmek ve oluşan protein malnütrisyonunun önlenebilmesi için proteine gereksinim duymaktadırlar. Bunun için protein desteklerinin hastanın klinik durumuna göre kullanılmaları önerilmektedir.

3.AŞAMA : PÜRE EDİLMİŞ DİYET

Başlangıç : ameliyat sonrası 10-14 gün

Süre : 10-14 gün

Hacim : 30-60 mL/30 dk

Sıvılar : püre edilmiş protein kaynakları, kıyma şeklindeki etler, yağsız et suyu, yumurtalar, püre edilmiş meyve-sebze-tahıllar

• Sıvılar, katı yiyeceklerle birlikte alınmamalıdır. Sıvıyı, yemekle beraber değil yemek aralarında içmelidirler.

4.AŞAMA : KATI YİYECEKLER DİYETİ

Hacim : 100 mL/30 dk

Yemek : tam tahıllar, sebzeler, meyveler ve yeterli protein içeren dengeli ve sağlıklı bir diyet önerilir

BARİATRİK CERRAHİ DİYETLERİNDE GENEL ÖNERİLER

• Hastalar, almaları gereken miktarlardaki yiyecekleri 20 dakikada tüketmelidirler. Bu durum bulantı ve kusmanın oluşumunu önleyecek ve tokluğun hissedilmesini sağlayacaktır.
• Yiyecekler iyice çiğnenmeli ve hacmi küçük olmalıdır.
• Proteinler, tercihen karbonhidrat ve yağlardan önce yenmelidir.
• Hastalar, yemeklerden 30 dk önce ve sonra sıvıları almalıdırlar.
• Kaçınılması gereken yiyecekler : lifli sebzeler, çiğ sebzeler, mantar, kızartma, kafein, çok baharatlı-acılı-asitli yiyecekler, turşu, kuru meyveler

YAYGIN SORULAR

S: Hangi vitamin ve mineral takviyelerini kilo kaybı ameliyatından sonra almalıyım?

C: Vitamin D’ye sahip multivitamin, kalsiyum ve bazı durumlarda demir ve / veya vitamin B12 takviyesi. Bazen A vitamini, ameliyatın emilim gücüne bağlı olarak rejime eklenir. Başlangıçta ameliyat sonrası çiğneme biçimi önerilir. Yetişkinler için uygun bir vitamin kullandığınızdan emin olun.

S: Vitamin takviyelerini ne kadar süre almam gerekecek?

C: Vitamin takviyeleri hayat boyu süren bir gerekliliktir.

S: Günlük ne kadar protein gerekiyor?

C: Çoğu hasta günde 60-80 gram alıyor, ancak bazıları cerrahiye veya operasyon tipine bağlı olarak daha fazla gerektirebilir. Diyetisyeniniz daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir.

S: Tüm proteini tek bir dozda alabilir miyim?

C: Protein çoklu dozlarda, çoklu yemeklerde veya sağlıklı aperitiflerde alınmalıdır. Vücut bir seferde yaklaşık 30 gramdan fazlasını ememez. Ayrıca protein, daha uzun süre dolgun hissetmemize yardımcı olan bir besindir. Proteinleri yemeklerimizin her birine veya sağlıklı aperitiflere eklemeye çalışırsak, yemek zamanı gelmediğinde daha fazla acıkmayacağız.

S: Yeterli miktarda protein almazsam ne olur?

C: Kas kitlelerini korumak için vücudun hızlı kilo verme süresi boyunca ek protein gerekir. Protein, metabolizmanızın oluşması için de gereklidir. Diyetinizle yeterince protein almazsanız, vücut proteini kaslarınızdan alacaktır.

S: Bariatrik ameliyattan sonra kafeinden kaçınmam gerekiyor mu?

C: Mideniz aşırı duyarlı iken ameliyattan sonra en azından otuz gün boyunca kafeinden kaçınmak iyi bir fikirdir. Bu noktadan sonra diyetisyeninize kafeini tekrar başlatma talebinde bulunabilirsiniz. Unutmayın ki kafein sıklıkla şekerli, yüksek kalorili içeceklerle eşleşir; bu nedenle akıllı içecek seçeneklerini seçtiğinizden emin olun.

S: Sıvı alımları neden önemlidir?

C: Dehidrasyon, hastaneye kaldırılmanın en yaygın nedenidir. Dehidrasyon, vücudunuzun en iyi şekilde çalışması için yeterli miktarda sıvı almadığında ortaya çıkar. Vücudunuz ayrıca sıvıya, depolanmış yağ kalorilerini enerji için yakmada ihtiyaç duyar. Dehidrasyon bulguları susuzluk, baş ağrısı, sert dışkılar veya baş dönmesi olabilir.

FİZİKSEL AKTİVİTE

Uzun süreli kilo kontrolü için fiziksel aktivite çok önemlidir. Farklı hastalar farklı ihtiyaç ve kabiliyete sahip olabilirler. Fitness programınızda ilerledikçe vücudunuz aynı aktivitede daha verimli hale gelir; bu da daha az kalori yakma eğiliminde olduğunuz anlamına gelir. Kilo verirken, saat başına yakılan kalorilerin sayısı da azalmaya eğilim gösterir. Bu nedenle, zamanla fitness faaliyetlerinin yoğunluğunu veya uzunluğunu kademeli olarak arttırmak gereklidir. Bu konuda cerrahınız veya fitness öğretmeninizin sizin için belirli önerileri olabilir.

UYKU VE STRES

Sağlıklı bir uyku düzeni başarılı kilo kontrolü için bir başka anahtardır. Yetersiz uyku, kilo artışına katkıda bulunan bir faktör olarak tanımlanmıştır. Uyku alışkanlıklarınızı geliştirirken yardımcı olabilecek teknikler vardır: akşam kafein kullanmaktan kaçınma, günün erken saatlerinde (yatmadan önceki birkaç saat içinde değil) egzersiz yapma ve sakin, çok parlak olmayan huzurlu bir yatak odası ortamı oluşturma. Ayrıca, birçok hasta bariatrik ameliyattan önce uyku apnesine sahiptir. Uyku apnesi kilo kaybıyla iyileşebilirken, uyku apnesi tedavisine devam etmek önemlidir. Herhangi bir değişiklik yapmadan önce değişen uyku apnesi tedavisinin doktorunuzla uygunluğunu tartışmalısınız.

Başarılı stres yönetimi, ameliyat sonrası başarının bir başka dayanağıdır. Yönetilmeyen stresin, kilo verme girişimlerini raydan çıkaracak kötü seçimler yaptırabileceğini biliyoruz. Stres, onaylanmadığı ve yönetilmediği takdirde başarınızı bastırabilir. Ameliyattan önce bile, stresi rahatlatan alışkanlıklar ve ilişkiler geliştirmeniz önemlidir. Açık iletişim, düzenli egzersiz, meditasyon veya yoga gibi sakinleştirici alışkanlıklar ile güçlü ilişkiler, stresle uğraşmanın yollarıdır. Destek grupları birçok kilo verme programında hazır bulunmaktadır. Bunlar, sağlık hizmeti sunucularınızla ve diğer hastalarla hikayeleri paylaşma, destek verme ve hızla gelişen obezite tıbbı alanındaki en son gelişmelerle sürekli eğitim alma amaçlı etkileşimde bulunmak için bir mekan sağlar.

Yazar : Seda Süer

KAYNAKLAR

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)

http://www.mayoclinic.org

Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi ALPHAN, Hastalıklarda Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları